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住院病案首页标准化研究进展: 2025年; 住院病案首页是患者住院期间信息的精炼汇总,对医疗质量控制、医院管理、科研工作及医保支付等方面起着至关重要的作用。通过系统回顾我国住院病案首页标准化的发展历程,分析军队医院住院病案首页的特色信息部分及其修订历程,同时对国外卫生信息标准化的现状进行概述,包括国际标准化组织(ISO)在卫生信息技术领域的标准化工作,以及医学术语标准的构建等。在卫生信息化飞速发展的今天,充分利用标准化信息化手段开展医疗质量管理与控制、加快医院建设、不断提升医疗质量势在必行。应积极进行住院病案首页标准化的深入探索,加强医疗管理控制,完善病案管理,提高医疗机构管理水平和数据利用率。; 日火英支刘丽华李林庄倩邵梦琪; 关键词：住院病案首页

住院病案首页填写质量提升措施研究: 2025年; 目的通过对病案首页的质控分析,找出问题的原因,制定改进措施,提升病案首页质量。方法随机抽取2024年1月1日至2024年5月31日诸城市人民医院出院病案5632份,37名质控员根据住院病案首页项目核查表进行质控和统计,质控内容包括患者基本信息、住院诊疗经过及诊疗信息两大部分共计46条项目。结果抽查的5632份住院病案首页,有空项、错误项等,分布于基本信息D类(49.99%)、住院诊疗信息A类(15.87%)、住院诊疗信息D类(15.2%)中。其中基本信息D类缺陷主要是工作单位、地址、职业、现住址、户口地址及邮编、地址及电话;住院诊疗信息A类缺陷以其他诊断漏填、主要诊断选择错误为主;手术信息缺陷以主要手术操作选择错误(7.63%)为主;住院诊疗信息D类缺陷主要是医疗组长、2级和3级护理天数、质控护士。结论通过质控发现病案首页缺陷多,需要加强各个环节人员的培训,不断完善首页质控管理及信息化手段建设。; 李化兵杨增金李玲玲胡家华佟振花; 关键词：病案首页信息化建设

住院病案首页全流程数据质量控制实践: 2025年; 目的开展全流程的病案首页数据质控,提高病案首页数据质量。方法开展全流程调研分析现状,使用鱼骨图、二八法则等质量管理工具找出住院病案首页主要问题,从规则、流程、平台和人员等角度开展提高住院病案首页数据质量实践。结果对实施干预措施前后的病案首页数据完整性、一致性、规范性和逻辑性进行卡方检验分析。结果显示,干预措施实施后病案首页各类缺陷均显著减少(P<0.05),整体住院病案首页数据质量提升。结论利用系统整改流程完善系统功能,建立住院病案首页质控规则库,依托大数据平台开展全流程质控和治理,能够有效提高住院病案首页数据质量,具有一定的创新性和行业参考价值。; 马傲马晴葛小玲; 关键词：住院病案首页数据质量病案管理

住院病案首页智能校验系统应用效果评价: 2025年; 目的分析住院病案首页填写缺陷,探讨住院病案首页智能校验系统对提升住院病案首页填写质量的作用。方法2022年6月在广西壮族自治区某三甲医院搭建并使用住院病案首页智能校验系统。选取2021年1月1日-2021年12月31日使用系统前26285份和2023年1月1日-2023年12月31日使用系统后的30035份住院病案首页作为研究对象,由4位获得区级及以上病案编码证书并连续从业3年以上的病案编码员,对使用智能校验前后住院病案首页数据在诊疗信息、基本信息、住院过程信息、费用信息等其他首页信息方面进行质量监控和评价。结果运用住院病案首页智能校验前住院病案首页平均得分(96.33±2.14)分,合格率90.21%,运用系统后平均得分(97.52±3.05)分,合格率94.96%高于对照组。住院病案首页诊疗信息中其他诊断、主要手术操作、病理诊断、损伤中毒外部因素合格率高于对照组,P<0.05,具体统计学意义;基本信息和费用信息等缺陷率均有不同程度下降。结论运用住院病案首页智能校验系统后,住院病案首页的完整性、逻辑性、以及编码的错误率均显著降低,对医院住院病案首页数据质量的提升效果明显,值得推广研究和应用。; 郭雨西张帆韦智岑艳灵王亚扎叶贤凯邱加林; 关键词：住院病案首页信息化

康复住院病案首页结构、内容和数据标准化研究: 2025年; 目的探索康复住院病案首页数据标准化,涉及康复住院病案首页的结构、内容和数据标准,旨在提高康复住院病案首页数据标准化水平,提升数据填报质量,为医保支付、医院绩效考核、康复学科评价等工作提供准确的数据支持。方法基于国家卫生健康委《病历书写基本规范》《电子病历共享文档规范》《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》相关规范,分析康复住院病案首页的结构和内容。系统运用世界卫生组织国际分类家族(WHO-FICs)参考分类《国际疾病分类》(ICD-10/ICD-11,ICD-9-CM-3)、《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)和《国际健康干预分类》(ICHI Beta-3)进行疾病诊断、功能描述和评定以及康复干预,形成规范化的术语体系和编码方法。结果康复住院病案首页涵盖住院患者信息、住院信息、诊疗信息和费用信息四大板块。ICD-10/ICD-11是康复住院病案首页中的入院诊断和出院疾病诊断的标准和编码工具。ICD-11推荐的3大功能评定工具WHODAS 2.036项版本、简明示范残疾调查、通用功能领域以及ICF可用于康复功能评定和评定结果的编码。ICHI Beta-3和ICD-9-CM-3可用于病案首页中的手术和操作编码,也可用于康复干预项目的编码。结论康复住院病案首页是对康复病历相关内容的总结,也是康复住院数据上报的工具,需要根据康复医疗的特点进行细化和优化,并且补充必要的数据。应该全面推动ICD-11/ICD-10、ICF和ICHI Beta-3/ICD-9-CM-3分类标准的应用,从而提升住院患者疾病和功能诊断数据的准确性。基于ICD-11和ICF补充相关的功能评估结果数据,运用ICHI Beta-3/ICD-9-CM-3对康复干预进行编码。提升康复病历和康复住院病案首页质量,是康复医疗质量控制的重要环节,也为基于康复住院病案首页的数据分析与应用奠定了循证数据基础。; 叶海燕秦晴刘叶田益凡张赢心杨亚茹王忠彦张萌张萌杨延砚刘小燮周谋望杨延砚许光旭曾斌周谋望叶祥明谢欲晓许光旭王一吉郑洁皎张鸣生; 关键词：住院病案首页数据标准化国际疾病分类

住院病案首页主要诊断填写质量监控的实施效果评价: 2025年; 目的评价实施住院病案首页主要诊断填写质量监控前后的效果,分析提高住院病案首页主要诊断填写质量的有效途径。方法选取某三甲中医医院2023年1月1日-2023年12月31日出院病案共18499份,统计2023年1月1日-6月30住院病案首页主要诊断填写缺陷,分析缺陷原因,制定并落实住院病案首页主要诊断填写质量监控的改进措施,与2023年7月1日-12月31住院病案首页主要填写缺陷率比较,使用SPSS 21.0统计软件对两组住院病案首页主要诊断填写缺陷率进行分析,评价实施效果。结果主要诊断填写缺陷分布科室以外科、骨伤科、康复科为主。填写缺陷分类中以主要诊断选择过于笼统、主要诊断与主要手术操作不对应、未合并编码的缺陷多见。通过实施住院病案首页主要诊断填写质量监控,主要诊断填写缺陷率由11.38%下降到5.10%,各类缺陷发生率两组比较,采用χ^(2)检验,P<0.001。结论实施住院病案首页主要诊断填写质量监控可显著降低主要诊断填写的缺陷率,提高住院病案首页填写质量。; 郑帼娟张丽萍刘海华; 关键词：住院病案首页

PDSA循环管理在住院病案首页主要诊断填写的应用效果: 2025年; 目的分析实施PDSA循环管理前后住院病案首页主要诊断填写的正确率,探索PDSA循环管理在提高住院病案首页主要诊断填写质量的应用效果,持续不断地提高住院病案首页主要诊断填写正确率。方法随机抽取某院2022年1月1日—6月30日实施PDSA循环管理前699份住院病案首页作为对照组,2023年1月1日—6月30日实施PDSA循环管理后730份住院病案首页作为观察组。医院成立了住院病案首页主要诊断填写质量持续质改进小组,对2组住院病案首页主要诊断填写情况进行质控评价,采用χ^(2)检验比较实施PDSA循环管理前后住院病案首页主要诊断填写正确率情况。结果对照组699份住院病案首页主要诊断填写正确份数为545份,不正确份数是151分,正确率为77.97%;观察组730份住院病案首页主要诊断填写正确份数为679份,不正确的份数降低至51份,正确率提升至93.01%;实施前后主要诊断正确率对比结果分析差异有统计学意义。结论PDSA循环管理可以持续提高住院病案首页主要诊断填写正确率,能取得较理想的效果。; 张丽萍刘海华陈维平; 关键词：正确率住院病案首页病案质量

FOCUS-PDCA在降低住院病案首页填写缺陷率中的应用: 2025年; 目的应用FOCUS-PDCA降低住院病案首页填写缺陷率,为医疗机构和各级行政管理部门提供高质量病案首页数据。方法以“后疫情期”某院住院病案首页问题增多为切入点,运用FOCUS-PDCA管理模式,依据九个执行步骤,采用甘特图、鱼骨图、柏拉图等质量管理工具聚焦问题、分析问题、解决问题,不断循环复盘。以2023年1—3月住院病案首页填写缺陷数量和缺陷率为对照组,对比项目实施前后变化。结果2023年1-3月住院病案首页填写缺陷数量为1734项,缺陷率为15.14%,项目实施后,2023年10-12月住院病案首页填写缺陷数量为890项,缺陷率为6.54%,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论运用FOCUS-PDCA方法可有效降低住院病案首页填写缺陷率,对患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息等数据质量的提升具有重要促进作用。; 高雪梅秦晓华俎英杰韩莉; 关键词：住院病案首页

基于疾病诊断相关分组的住院病案首页质量控制实施效果: 2025年; 目的:评价和分析基于疾病诊断相关分组(DRG)的住院病案首页质量控制实施效果。方法:选取我院2018年1月-2023年12月期间住院病案2 000份,其中2018年1月-2019年12月1 000份住院病案为未实施组,2022年1月-2023年12月1 000份住院病案为实施组,比较病案首页质量控制效果。结果:实施组存在缺陷问题病案120份(12.0%)明显低于未实施组195份(19.5%),实施组患者基础信息缺失率等均低于未实施组,且实施组诊断名称错误率等均低于未实施组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:DRG在住院病案首页质量控制中的应用能够使临床上更加重视病历的书写,同时让病案管理员比原先更重视编码,从而减少病案首页错误问题,值得临床借鉴。; 蔡文娟林苏林苏; 关键词：疾病诊断相关分组住院病案首页

公立医院绩效考核对住院病案首页数据质量的影响分析: 2025年; 目的:通过全面了解天津医科大学总医院滨海医院开展国家公立医院绩效考核工作前后住院病案首页数据质量情况,分析绩效考核对住院病案首页数据质量的影响,以期提出有效的改进措施。方法:选取2020年1月—2021年12月天津医科大学总医院滨海医院的住院病案首页数据信息,将2020年和2021年数据分别设为对照组和观察组。从整体错误情况、错误类型及因素等角度分析绩效考核对住院病案首页数据质量的影响。结果:不同错误类型的组间数据比较,差异有统计学意义(χ^(2)=139.226、171.593、145.577、202.193,P<0.05);病案室、信息科、财务科及住院处因素的组间数据比较,差异有统计学意义(χ^(2)=206.115、237.572、215.279、210.104,P<0.05)。结论:公立医院绩效考核对住院病案首页数据质量有直接影响,积极开展绩效考核工作有助于提高病案首页数据质量。; 李妍张俊全邢维荣; 关键词：绩效考核住院病案首页数据质量

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